Beluister

Klachtenformulier

We verzoeken u het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Na versturen van uw klacht, wordt er zo spoedig mogelijk contact met u opgenomen.

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum

Telefoonnummer (voorbeeld: 0308808888) *

E-mail *

Datum van insturen *

Selecteer de locatie van Dianet waar u dialyseert:

Gezondheidshuis (Utrecht)

AMC (A01 in Amsterdam)

AMC (Q01 in Amsterdam)

Ik dialyseer thuis

Indien u thuis dialyseert: welke vorm van dialyse betreft het?

(Thuis)hemodialyse

Continue Ambulante Peritoneaal Dialyse (CAPD)

Continue Cyclische Peritoneaal Dialyse (CCPD)

Beschrijving van uw klacht *

Heeft u de klacht met een medewerker van Dianet besproken? En zo ja, met wie?

Is er iets gedaan om uw klacht op te lossen? Zo ja, graag een korte beschrijving.

CAPTCHA

This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.

Rekenvraag *

1 + 0 =

Los deze eenvoudige rekenoefening op en voer het resultaat in. Bijvoorbeeld: voor 1+3, voer 4 in.